RU / EN

Результаты имплантации мультифокальной интраокулярной линзы

Киён Хван Ким, доктор, Киун-вон Сеок, доктор и Ван Су Ким, доктор, кандидат медицинских наук.

ЦЕЛИ

Предоставить отчет о результатах при проведении имплантации мультифокальной интраокулярной линзы (ИОЛ) у 2 пациентов с пресбиопией после ранее проведенной радиальной кератотомии (РК).

МЕТОДЫ

Имплантация рефракционной мультифокальной ИОЛ с ротационной асимметрией (LS313- MF30; Oculentis, Берлин, Германия).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Первый пациент — 60-летний мужчина с миопией, которому была проведена односторонняя РК 20 лет назад. Его острота зрения вдаль без коррекции (UDVA) составила 0,05, а зрение вблизи с коррекцией составило J9 в обоих глазах. Через шесть месяцев после проведения двусторонней операции бинокулярная острота зрения вдаль без коррекции и острота зрения вблизи без коррекции (UNVA) улучшилась до 1,0 и J1, соответственно, несмотря на то, что у пациента наблюдалось суточ-ное колебание остроты зрения. Второй пациент – 55-летняя женщина с дальнозоркостью, которой была проведена двусторонняя РК 18 лет назад. Острота зрения вдаль без коррекции составила 0,8 в обоих глазах, а острота зрения вблизи без коррекции была между J9 и J10. Через три месяца на глазу, на котором была проведена операция, острота зрения вдаль без коррекции и острота зрения вблизи без коррекции улучшилась до 1,0 и J1 соответственно. Ни один из пациентов не сообщил о серьезных симптомах, связанных с воздействием света и оба были довольны результатами лечения.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Хорошие клинические результаты и степень удовлетворенности, выраженная пациентами, указывают на то, что операции с использованием данных мультифокальных ИОЛ эффективны у пациентов с пресбиопией после ранее проведенной РК. Ключевые слова: Интраокулярная линза — Мультифокальная — Рефракционная замена хрусталика — Пресбиопия — Радиальная кератотомия.

ОСТРОТА ЗРЕНИЯ В ДЕСЯТИЧНЫХ ЕДИНИЦАХ, А НЕ ПО СИСТЕМЕ SNELLEN.

Радиальная кератотомия (РК) впервые появилась в 1970 и оставалась самой распространенной рефракционной хирургической процедурой, пока не была заменена технологией эксимерных лазеров в 1990-х.

Тем не менее многие пациенты, которым была проведена РК, испытывали множество осложнений, включая гиперкоррекцию или недостаточную коррекцию, неустойчивое зре-ние и гиперметропический или миопический сдвиг.1,2 Кроме того с возрастом у многих пациентов развивалась катаракта и пресбиопия. Невозможность прогнозирования рефракционных исходов операции по удалению катаракты у данных пациентов препятствовала проведению имплантации мультифокальных интраокулярных линз (ИОЛ).3,4 Поэтому описание случаев проведения имплантации мультифокальной ИОЛ у пациентов, которым ранее была проведена РК, отсутствовало до настоящего времени.

В этой статье мы сообщаем о 2 пациентах, прошедших РК, которым была проведена замена хрусталика с имплантацией мультифокальных ИОЛ для лечения рефракционной аномалии и пресбиопии. У одного пациента наблюдался сложный миопический астигматизм, а у другого - сложный гиперметро-пический астигматизм (дальше в тексте про этого пациента (2) рефракция идет как смешанный астигматизм. И плюс и минус. Как быть?). Ни один из пациентов не сообщил о серьезных симптомах, связанных с воздействием света. Более того оба пациента были удовлетворены результатами лечения, несмотря на то, что у 1 пациента наблюдались суточные колебания в зрении, а у другого топографическая неровность роговицы.

ОПИСАНИЕ СЛУЧАЕВ

ПАЦИЕНТ 1

60-летний мужчина обратился с прогрессирующим зрительным дискомфортом и непереносимостью контактных линз (КЛ) на обоих глазах. Двадцать лет назад ему была проведена РК на левом глазу в другой больнице. Он был неудовлетворен результатом операции и отказался от РК на правом глазу. Практически сразу после проведения РК он стал использовать КЛ на обоих глазах для коррекции монозрения. В последующие годы силу линз изменяли несколько раз в связи с ухудшением зрения .

Острота зрения вдаль с коррекцией -3,75-1,00х100 составила 0,6 в правом глазу и с коррекцией -6,25-1.25 х165 составила 0,8 в левом глазу. Острота зрения вдаль без коррекции 0,05 в обоих глазах. Сила КЛ составила -3,00 на обоих глазах. Бинокулярное зрение вдаль, скорректированное с помощью КЛ, составило 0,6, а бинокулярное зрение вблизи (40 см), скорректированное с помощью КЛ, составило J9. Осмотр глаза с помощью щелевой лампы показал наличие 8 хорошо заживших рубцов после РК на левом глазу, визуальное значительное помутнение хрусталика в обоих глазах отсутствовало. С помощью топографии обнаружили роговичный астигматизм в левом глазу (Pentacam; Oculus, г. Вецлар, Германия) (Рис. 1A, B). После подтверждения стабильной рефракции при постоянном ношении КЛ в течение 3 недель, для коррекции миопии и пресбиопиии в обоих глазах, была выполнена замена хрусталика с помощью мультифокальных ИОЛ. Для расчета силы ИОЛ в левом глазу пациента использовали калькулятор для глаз пациентов после РК, разработанный Американским обществом катарактальных и рефракционных хирургов (ASCRS)3.

рис.1

РИС. 1. Клинические данные 1 пациента. A и B, роговичный астигматизм был более значительным в левом глазу (B) по сравнению с правым глазом (A). C и D, была использована и имплантирована без осложнений рефракционная мультифокальная интраокулярная линза с ротационной асимметрией (C) с помощью роговичного разреза с височной стороны на левом глазу (D), через 1 неделю такая же процедура выполнена на правом глазу. E и F, размер зрачка не различался в обоих глазах в условиях (E) сумерек и (F) днем. G, количество послеоперационных аберраций не различалось в обоих глаза, значительного изменения от исходного уровня не наблюдалось. H, Кривая дефокусировки через 6 месяцев после операции показывает, что зрение на любых расстояниях во время ежедневной активности составило 0,5 или выше в левом глазу, несмотря на наблюдавшиеся суточные колебания.

Этот калькулятор использует метод средней центральной роговичной  рефракции  и  метод  модификации Aramberri double-K формулы Holladay 1, данные для расчетов получили с помощью топографии на аппарате (Pentacam) и интерферометрии (IOL Master; Carl ZeissMeditec, г. Иена, Германия). Результаты исследования, оценивающего калькулятор ASCRS3 привели к выбору ИОЛ- специфической эмметропии путем добавления 1,0 диоптрии (Д) к прогнозируемой силе.

Расчет силы для правого глаза представлен с использованием формулы SRK/T и данных, которые включали оптическую силу роговицы и длину оптической оси глаза, полученную с помощью IOL мастера. Операция на обоих глазах выполнена с использованием аналогичной процедуры с интервалом в 1 неделю и прошла без осложнений. Рефракционная мультифокальная ИОЛ с ротационной асимметрией (LS313-MF30; Oculentis, г . Берлин , Германия) имплантирована в капсульный мешок каждого глаза с помощью 2,2-мм височного роговичного разреза (Рис. 1C, D).

Начиная с первого послеоперационного дня правый глаз показал стабильную остроту зрения вдаль без коррекции 1,0 и зрение вблизи J1 соответственно . В то же время на левом глазу наблюдались колебания в показателях остроты зрения вдаль без коррекции от 0,55 до 1,0 и показатели остроты зрения вблизи без коррекции колебались от J3 до J1 во время всего периода последующего наблюдения с соответствующим изменением рефракции от -0,50 -1,50х 170 до +0,50 -1,50х170. Пациент также сообщал о суточном изменении остроты зрения левого глаза, которое можно было выявить только с помощью намеренной окклюзии правого глаза во время самообследования. Для измерения суточного колебания зрения получали данные кривой дефокусировки во время нескольких последующих приемов. В ходе последнего визита через 6 месяцев после операции острота зрения вдаль без коррекции составила 1,0 на правом глазу и 0,55 на левом глазу, а острота зрения вблизи без коррекции составила J1 и J3 соответственно; однако, бинокулярная острота зрения вдаль и вблизи без коррекции достигла значений 1,0 и J1. Субъективная рефракция составила 0,00-0,50х150 на правом глазу и -0,25 - 1,50х170 на левом. На последнем приеме были выполнены исследования пупиллометрии (MonCV3; MetroVision, Франция) и аберрации глаза (OPD scan II; Nidek, Aichi, Япония), а также получены данные кривой дефокусировки (Рис. 1E, H). Пациент был удовлетворен результатами и не пользовался очками во время повседневной деятельности и не сообщал о каких-либо значительных симптомах, связанных с воздействием света в проснике для оценки качества зрения (Таблица 1).5

 ПАЦИЕНТ 2

В клинику обратилась женщина в возрасте 55 лет с жалобами на плохое зрение при рассматривании близко расположенных объектов обоими глазами. 18 лет назад ей была проведена билатеральная РК в другой больнице. Острота зрения вдаль без коррекции составила 0,8 для обоих глаз, а острота зрени вблизи без коррекции (40 см) составила J9 на правом глазу и J10 на левом глазу . Рефракция на правом глазу +1,50 -0,50х 50 и на левом глазу +2,25 -1,25х130, острота зрения в даль с коррекцией составила 1,5 и 1,0 соответственно. Осмотр глаз с помощью щелевой лампы показал наличие 8 хорошо заживших рубцов после РК на каждом глазу, визуальное выраженное помутнение хрусталика в обоих глазах отсутствовало. Топография роговицы с использованием аппарата Pentacam обнаружила уплощение роговицыв центральной части с неровностью в левом глазу, в правом глазу наблюдалась меньшая неровность (Рис. 2A, B).

ТАБЛИЦА 1. Послеоперационная шкала нарушений зрения, образа жизни, использования очков и общей удовлетворенности в соответствии с опросниками.

 Показатель
Шкала
Пациент 1 Пациент 2
Нарушения зрения (от 0 до 5)
Яркий свет  1  1
Ореол   2  1
Двоение зрения  0  0
Ночное зрение   0  0
Образ жизни, визуальная деятельность ( от 0 до 5)
Просмотр телевизора 0 0
Вождение ночью 0 1
Использование компьютера 0 0
Чтение 0 0
Использование сотового телефона 0 0
Бритье/нанесение макияжа 0 0
Использование очков (от 0 до 3)
Для зрения вдаль 0 0
Для зрения на среднем расстоянии 0 0
Для зрения вблизи 0 0
Общая удовлетворенность (от 0 до 10) 8 10

aШкала оценок ответов по поводу нарушения зрения и образа жизни: 0 = не испытывает затруднений, 1 = минимальные затруднения, 2 и 3 =умеренные затруднения, 4 и 5 = серьезные затруднения; для использования очков: 0 = никогда, 1 = редко или не часто, 2 = часто, 3 = всегда; для общей удовлетворенности от 0 (совсем не удовлетворен) до 10 (полностью удовлетворен).

По просьбе пациентки для возможности работать без очков ей была запланирована операция по замене хрусталика на мультифокальную ИОЛ для коррекции гиперметропии и пресбиопии в левом глазу, которым она хуже видела вблизи. Для расчета силы ИОЛ левого глаза и проведения операции был выбран аналогичный метод и тип ИОЛ, используемый для пациентов после РК, такой же, что и для 1 пациента. Операция прошла без осложнений (Рис. 2C, B). 

После операции значения острота зрения вблизи без коррекции левого глаза улучшились до J1. Через 3 месяца острота зрения вдаль без коррекции составила 1,0 и субъективная рефракция составила +0,25 -0,50х120 в левом глазу. Бинокулярная острота зрения вдаль без коррекции составила 1,0, а острота зрения вблизи без коррекции составила J1, без колебаний зрения. Были выполнены исследования пупиллометрии и аберрации глаза (iTrace, Tracey Technologies, г. Хьюстон, штат Техас), а также получены данные кривой дефокусировки (Рис. 2E–H). Пациент удовлетворен результатами и не пользовался очками во время повседневной деятельности, не сообщал о каких-либо значительных симптомах , связанных с воздействием света в опроснике для оценки качества зрения (Таблица 1).

РИС 2

РИС. 2. Клинические данные пациента 2. A и B, топография роговицы отражает уплощение в центре с неровностью в левом глазу (B), в правом глазу степень неровности меньше (A). C и D, была использована и имплантирована без осложнений рефракционная мультифокальная интраокулярная линза с ротационной асимметрией (C) с помощью роговичного разреза с височной стороны на левом глазу (D). E и F, размер зрачка не различался в обоих глазах в условиях (E) сумерек и (F) днем. G, количество послеоперационных аберраций не увеличилось после операции на левом глазу. H, Кривая дефокусировки через 3 месяца после операции

ОБСУЖДЕНИЕ

Для коррекции остаточной рефракционной аномалии после РК используется много техник, включая техники экскримерного лазера, такие как лазерный кератомилёз и фоторефракционная кератотомия, а также имплантация факичной ИОЛ и КЛ.6–9 Однако эти техники не устраняют пресбиопию и не могут точно прогнозировать послеоперационный исход. Оптимальный результат, которого они могут достичь – монозрение, что не может полностью устранить пресбиопию. Более того , сложно рассчитать силу ИОЛ во время хирургической операции по устранению катаракты при замене рефракционной линзы на мультифокальную ИОЛ .3,4 Насколько нам известно сведения об имплантации мультифокальных ИОЛ с ротационной асимметрией, для одновременной коррекции остаточной рефракционной аномалии и пресбиопии после РК, отсутствуют. Мы считаем, что данные, представленные в этой статье , о двусторонней имплантации мультифокальных ИОЛ после односторонней или двухсторонней РК, дают полезную информацию, которую можно использовать в качестве основы для дальнейших исследований. Имплантация интраокулярных линз у обоих пациентов значительно улучшила значения остроты зрения вдаль и вблизи без коррекции до уровня 1,0 и J1 соответственно, вероятно улучшения обусловлены точным прогнозом , выполненным посредством калькулятора ИОЛ ASCRS с коррекцией. Поэтому данный метод является наиболее пригодным и легко доступным для определения силы ИОЛ после РК. У 1 пациента длительное использование КЛ для монозрения может оказать благоприятное воздействие на визуальный результат с помощью быстрой адаптации, несмотря на остаточный астигматизм. Хотя роговица многих пациентов после РК, включая роговицу 2 пациента, показывает топографические неровности, включая мультифокальность, у 1 пациента наблюдался относительно прямой астигматизм, что могло оказать положительное влияние на результаты. Тем не менее, для данного пациента более подходящим мог быть выбор торической мультифокальной ИОЛ. Несмотря на обеспокоенность, вызванную мнением, что имплантация мультифокальной ИОЛ после рефракционной хирургии может увеличить аберрации высшего порядка (АВП)10, данные АВП и размер зрачка не различались значительно на обоих глазах у каждого из пациентов, что указывает на то , что спользование мультифокальных ИОЛ эффективно у пациентов, которым была проведена РК, независимо от роговичной мультифокальности и неровности. Имплантируемая ИОЛ обладает рефракционной конфигурацией с ротационной асимметрией и задним секторообразным сегментом зрения вблизи. Данная рефракционная конфигурация с минимальной поверхностью соприкосновения и ограниченной зоной создания различных фокусов может привести к минимальной аберрации, снижая при этом аберрационное влияние, вызванное деформированной роговицей после РК. Принимая во внимание как снижение контрастности изображения, меняющегося при наличии 2 или более одновременных основных фокусов, так и дальнейшее снижение контрастной чувствительности, пропорционально количеству аберраций роговицы, таких как кома, сферическая аберрация или астигматизм первой степени при имплантации мультифокальных ИОЛ10, большое увеличение количества аберраций в случаях со сложными искажениями роговицы по причине более 8 рубцов при РК у пациентов может привести к иному результату. Более того использование мультифокальных ИОЛ, отличающихся от тех, что мы использовали в нашем исследовании, может повлиять на исходы в силу отличия оптического качества и визуальных результатов по причине разных конфигураций линз. Оба пациента заявили о высокой степени удовлетворенности результатами несмотря на то, что у 1 пациента наблюдались сточные колебания зрения, что могло быть связано с суточными изменениями, которые наблюдаются у пациентов после проведенной РК.2. Хотя имплантация монофокальных ИОЛ считается более безопасной у пациентов с неопределенным исходом хирургического лечения, использование мультифокальных ИОЛ также обладает преимуществами у пациентов, которым была проведена РК, применительно к бинокулярному зрению на всех рабочих расстояниях. Фактически отсутствовало значительное увеличение АВП, а количество симптомов, связанных с воздействием света, снизилось. Тем не менее, суточные изменения после проведенной РК являются предметом беспокойства и пациентов необходимо уведомить о такой вероятности до проведения операции.  Первый  случай,  представленный  в  данном отчете, приводит к выводу о том, что ранее влияние суточных изменений после проведенной РК и длительное использование КЛ для монозрения может оказать благоприятное воздействие на увеличение нейронной адаптации. Неподдельный интерес к отказу от ношения очков и характеристикам обоих пациентов в данном отчете может стать иным фактором удовлетворенности результатами имплантации  мультифокальной  ИОЛ.  Для  проведения успешной имплантации мультифокальных ИОЛ, даже у пациентов, которым была проведена РК, нельзя игнорировать важность тщательного обследования пациентов с помощью предоперационной оценки и обсуждения. В заключение имплантация мультифокальной ИОЛ с рефракционной конфигурацией с ротационной асимметрией у наших пациентов после проведенной ранее РК, эффективно скорректировала остаточную рефракционную аномалию и пресбиопию. Хорошие клинические результаты и степень удовлетворенности, выраженная пациентами, указывают на то, что операции с использованием данных мультифокальных ИОЛ эффективны у пациентов с пресбиопией после ранее проведенной РК.