RU / EN

Рефракционная замена хрусталика

Эта статья была опубликована в журнале Dove Press: Клиническая офтальмология 28 августа 2017

Стивен К. Шэллхорн1–3 Джули М. Шэллхорн1 Мартина Пелускова3 Ян А. Вентер3 Кит А. Хэттингер3 Стивен Дж. Ханнан3 Дэвид Тинэн3,

Кафедра офтальмологии, Калифорнийский университет, г. Сан-Франциско , штат Калифорния, США; 2 Институт здоровья глаз Роски, Университет Южной Калифорнии, г. Лос-Анджелес, штат Калифорния, США; 3Клиника Optical express, г. Глазго, Великобритания.

Корреспонденцию направлять: Стивен К. Шэллхорн 11730 Каминито Прентишия, г. Сан-Диего, штат Калифорния 92131, США

 Электронная почта: Этот адрес электронной почты защищён от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 www.dovepress.com

Клиническая офтальмология 2017:11 1569–1581

 © 2017 Шэллхорн в соавт. Это произведение опубликовано и предоставлено по лицензии Dove Medical Press Limited. Полные условия лицензии доступны на https://www.dovepress.com/terms.php и включают в себя лицензию Creative Commons Attribution – Non Commercial (неадаптированный вариант, v3.0) (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/). Получая доступ к произведению, настоящим вы принимаете Условия. Некоммерческое использование произведения разрешено без дополнительного разрешения Dove Medical Press Limited в том случае, если ссылки на произведение представлены должным образом. Информация о разрешении на коммерческое использование данного произведения содержится в параграфах 4.2 и 5 наших Условий (https://www.dovepress.com/terms.php).

ЦЕЛИ

Сравнить рефракционные и визуальные результаты, удовлетворенность пациентов и вероятность возникновения осложнений среди различных категорий возрастов пациентов, которым была проведена рефракционная замена хрусталика (РЗХ).

МЕТОДЫ

Было выбрано 4 группы пациентов по соответствующим возрастам и дооперационным значениям сферы и цилиндра: 45–49 лет (группа A), 50–54 года (группа B), 55–59 лет (группа C) и 60–65 лет (группа D). Каждая группа состояла из 320 пациентов. Всем пациентам была проведена РЗХ с помощью мультифокальной интраокулярной линзы по меньшей мере на одном глазу. В статье представлены рефракционная/визуальная оценка и результаты лечения по оценке пациентов через три месяца после операции.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Процент пациентов с остротой зрения вдаль без коррекции 1,0 или выше составил 91,6% (группа A), 93,8% (группа B), 91,6% (группа C), 88,8% (группа D), P=0,16. Би-нокулярный показатель остроты зрения вдаль без коррекции (P=0,13) 0,6 или выше наблюдался у 80,0% пациентов в группе A, 84,7% в группе B, 78,9% в группе C и 77,8% в группе D. Пропорция глаз пациентов с 0,50 Д (диоптрия) с эмметропией составила 84,4% в группе A, 86,8% в группе B, 85,7% в группе C и 85,8% в группе D (P=0,67). Статистически значимое различие послеоперационной удовлетворенности пациен-тов, наличия визуального феномена, симптомов сухого глаза, разница между зрени-ем вдаль и вблизи отсутствовало. За исключением повышенного уровня воспаления радужной оболочки глаза в возрастной группе 50-55 лет, статистически значимое различие послеоперационных осложнений отсутствовало.

ВЫВОДЫ

РЗХ можно успешно проводить как у пациентов с пресбиопией более молодого возраста, так и старшего возраста. Значительных различий в клинических результатах и результатах лечения по оценке пациентов не обнаружено.

Ключевые слова: рефракционная замена хрусталика, мультифокальные ИОЛ, паци-енты с пресбиопией более молодого/старшего возраста.

Введение

Рефракционная замена хрусталика (РЗХ) является популярной хирургической ме-тодикой у пациентов с пресбиопией и она не ограничивается только пациентами с назначениями вне проведения кераторефракционной хирургии 1-4. За последние тридцать лет 1,2 дизайн интраокулярных линз значительно усовершенствовался и все больше пациентов в пресбиопическом возрастном диапазоне, вне зависимости от количества предоперационных рефракционных аномалий, обращаются за одновременной коррекцией зрения вдаль, на среднем расстоянии и вблизи.

Использование РЗХ является наилучшим оперативным решением у пациентов с пресбиопией более старшего возраста, так как эта процедура фокусируется на ос-новной причине развития пресбиопии (старение хрусталика глаза) и предотвращает образование катаракты в будущем 3,4. Тем не менее, некоторые хирурги опасаются проводить РЗХ у пациентов с пресбиопией более молодого возраста, так как эта процедура связана с оптическими побочными явлениями и хирургическими рисками.

В  теоретическом смысле пациенты с пресбиопией более молодого возраста более активны и могут иметь более высокие запросы в отношении качества зрения. Некоторые оптические побочные явления, связанные с использованием мультифокальных ИОЛ, такие как яркий свет, ореол, потеря контрастной чувствительности 1,2 могут беспокоить пациентов в данной группе в большей степени. РЗХ также может быть связана с редкими, но угрожающими зрению осложнениями такими, как стойкий макулярный отек4, эндофтальмит 5 или отслоение сетчатки (ОС).6–11 В частности ОС является основной проблемой среди пациентов с миопией и высокой длиной глаза более молодого возраста,6–11, у которых еще не возникла полная задняя отслойка стекловидного тела.

Так как эти вопросы являются актуальными и требуют дальнейших исследований, мы выполнили обзор сравнения пациентов с пресбиопией более молодого возраста, которым была проведена РЗХ с пациентами более старшего возраста. В данном исследовании мы сравнили визуальные и рефракционные результаты, вероятность возникновения осложнений и результаты лечения по оценке пациентов среди четырех различных возрастных категорий в диапазоне от 45 до 65 лет.

Введение

ОСТРОТА ЗРЕНИЯ В ДЕСЯТИЧНЫХ ЕДИНИЦАХ, А НЕ ПО СИСТЕМЕ SNELLEN.

Данное ретроспективное исследование исключено из полного обзора Комитета по этике исследований на людях Калифорнийского университета, г. Сан-Франциско, так как в нем использованы ретроспективные данные без указания информации, позволяющей идентифицировать личность пациентов. Все пациенты подписали информированное согласие для проведения РЗХ и использования неперсонализированных данных лечения для исследовательских целей и статистического анализа.

В данном исследовании сравнивали результаты лечения па-циентов четырех возрастных категорий (группа А: 45-49 лет, группа В: 50-54 года, группа С: 55-59 лет и группа D: 60-65 лет), которым была проведена РЗХ с имплантацией мультифокальной линзы по меньшей мере на одном глазу (Lentis Mplus, Oculentis GmbH, г. Берлин, Германия). Для каждой возрастной категории была проведена случайная выборка 320 пациентов из электронной базы данных клиники Optical Express (г. Глазго, Великобритания), крупнейшей в Европе клиники по проведению рефракционной хирургии. Все четыре выборки соответствовали по дооперационным значениям сферы и цилиндра. Использовали следующие критерии выбора данных: предоперационная острота зрения вдаль с коррекцией (CDVA) 1,0 или выше на каждом глазу, предоперационная аметропия с коррекцией зрения вдаль и вблизи, за-висящей от пациента, клиническое исследование пациентов в течение 3 месяцев и заполнение опросника по состоянию пациента после операции. Критериями исключения являлись наличие глаукомы или ОС, заболевания роговицы, ранее проведенные офтальмологические операции, воспалительные заболевания глаз, нейроофтальмологические заболевания, макулярная дегенерация и ретинопатия в анамнезе. Пациентов моложе 50 лет с длиной глаза более 26 мм до проведения операции направляли к витреоретинальному специалисту для проведения полного офтальмологического обследования с целью исключения наличия ретинальной патологии, которая может способствовать увеличению риска ОС. Все пациенты прошли данную процедуру по причине рефракции, катаракта отсутствовала у всех пациентов.

Предоперационное обследование включало в себя тщательное офтальмологическое исследование с манифестной и циклоплегической рефракцией, остротой зрения вдаль без коррекции (UDVA), острота зрения вдаль с коррекцией, остротой зрения вблизи без коррекции (UNVA), осмотр глаза с помощью щелевой лампы, фундecскопию при расширенном зрачке, авторефрактометрию и тонометрию (Tonoref II; Nidek Co.Ltd., г. Гамагори, Япония), топографию роговицы (Pentacam; Oculus, Inc., г. Вецлар, Германия), подсчет количества эндотелиальных клеток (SP 2000P зеркальный микроскоп; Topcon Europe BV, Capelle aan den Ijssel, Нидерланды), биометрию (IOLMaster; Carl Zeiss Meditec AG, г. Иена, Германия) и оптическую когерентную томографию (Cirrus 4000 OCT; Carl Zeiss Meditec AG). Пациенты, которые становились кандидатами как для процедуры лазерной коррекции зрения, так и для РЗХ, сами принимали решение относительно типа проводимой операции. Желание пациентов провести РЗХ обусловлено тем, что эта процедура позволяет избавиться от возникновения катаракты в будущем.

Остроту зрения измеряли на расстоянии с помощью таблицы остроты зрения Снеллена и на расстоянии 40 см (вблизи) с помощью логарифмической таблицы остроты зрения вблизи (Лечение диабетической ретинопатии на ранней стадии). Остроту зрения вблизи регистрировали в эквиваленте расстояния (метры). Для расчета силы линз использовали формулу Хейгиса или Holladay II, целью операции было восстановление нормальной рефракции в глазах всех пациентов.

Квалифицированный офтальмолог проводил оценку пациентов на 1 день, через 1 неделю, 1 месяц и 3 месяца после операции. Во время каждого посещения специалист измерял показатели остроты зрения вдаль с коррекцией, остроты зрения вдаль и вблизи без коррекции. Во время последующих контрольных посещений пациентов просили заполнить специальный опросник удовлетворенности пациентов (Таблица S1). Он заполнялся пациентом самостоятельно с использованием безопасного компьютерного терминала защищенного паролем в изолированной зоне клиники. Ответы опросника хранились в централизованной защищенной базе данных, соответствующей стандарту ISO 27001 о системах менеджмента информационной безопасности. Для получения информации о предпочтениях пациента или степени согласия во всех полях для ответов использовали шкалу Ликерта. Для анализа использовали опросник, который заполняли все пациенты через 3 месяца после операции. Мы смогли получить данные дооперационного опросника некоторых пациентов и рассчитать изменение симптомов визуальных феноменов или сложностей, возникающих при решении задач, требующих ис-пользования зрения вблизи и на большее расстояние. Несмотря на то, что количество пациентов, которые заполняли как до-, так и послеоперационные опросники составило приблизительно 50 % в каждой категории (Таблица S2), мы включили их анализ для наглядности.

Данные, собранные через три месяца после операции, представлены для рефракционных /визуальных результатов, в то время как данные показателей вероятности возникновения осложнений рассчитаны с помощью всех доступных иссле-дований.

табл 1

ИОЛ

Всем пациентам имплантировали ИОЛ Lentis Mplus с аддидацией 3,0 Д для коррекции остроты зрения вблизи по меньшей мере на одном глазу. Неторическую ИОЛ (Lentis Mplus LS-313 MF30; Oculentis GmbH) использовали у пациентов с роговичным астигматизмом менее, чем 1,50 Д, а торическую ИОЛ (модель Lentis Mplus Toric LU-313 MF30T; Oculentis GmbH) имплантировали пациентам с роговичным астигматизмом 1,50 Д или более. Всем пациентам сначала лечили не ведущий глаз и во всех случаях имплантировали линзу с аддидацией 3,0 Д для коррекции остроты зрения вблизи. После проведения операции на первом глазу оценивали симптомы, которые появлялись у пациентов, и принимали решение в отношении типа линзы, которая являлась бы наиболее подходящей для ведущего глаза. Если у пациента отсутствовали серьезные симптомы, в ведущий глаз имплантировали ИОЛ с аналогич-ной силой для чтения. Пациентам, у которых наблюдались проблемы со зрением на среднее расстояние или умеренные визуальные феномены, во второй глаз обычно имплантиро

вали ИОЛ с минимальной аддидацией для коррекции зрения вблизи (1,50 Д). Некоторые пациенты с визуальными феноменами тяжелой степени выбирали использование монофокальной ИОЛ для ведущего глаза или вовсе отказывались от хирургического лечения второго глаза. В таблице 1 представлены типы ИОЛ, имплантируемые во второй глаз пациентов в каждой возрастной категории. Большинству пациентов имплантировали аналогичную ИОЛ во второй глаз (Lentis Mplus) или ИОЛ аналогичного дизайна с такой же аддидацией для коррекции зрения вблизи (Lentis MplusX). Лишь небольшому количеству пациентов во второй глаз были имплантированы ИОЛ с минимальной аддидацией для чтения, мультифокальные ИОЛ с различным дизайном или монофокальные ИОЛ или пациенты вовсе отказались оперировать второй глаз (Таблица 1).

Для проведения операции на большинстве глаз, информация о которых представлена в данном исследовании, использовали ИОЛ Lentis Mplus. Это рефракционная, неротационная симметричная линза с общей длиной 12,0 мм, оптическим диаметром 6,0 мм и плоским гаптическим дизайном. Она из-готавливается из гидрофильного акрилового материала с гидрофобной поверхностью (Benz25 UV). ИОЛ сочетает в себе асферическую зону зрения вдаль с секторообразной зоной зрения вблизи с аддидацией +3,00 Д.

Хирургическая техника

Процедуры были выполнены в пяти хирургических центрах по всей Великобритании 14 опытными хирургами. Для устранения роговичного астигматизма были проведены разрезы на самом крутом меридиане роговицы за исключением тех случаев, когда это не представлялось возможным по причине анатомии пациента.

После проведения факоэмульсификации с использованием профиля платформы AMO Whitestar (Johnson & Johnson Vision Care, Inc, г. Санта Анна, штат Калифорния, США) в капсульный мешок имплантировали ИОЛ с помощью инжектора Viscoject 2.2 (Medicel, Вольфхалден, Швейцария). Как правило, операцию на втором глазу проводили через 1 неделю.

 После операции пациентам рекомендовали закапывать по одной капле 0,5 % левофлоксацина четыре раза в день в течение 2 недель, по одной капле 0,1 % дексаметазона четыре раза в день в течение 2 недель и по одной капле 0,5 % кеторолака трометамола четыре раза в день в течение 1 месяца. Пациентам, у которых не удалось достичь эмметропии после имплантации линзы, была предложена улучшенная процедура (как правило, это лазерная коррекция зрения) после достижения рефракционной стабильности не ранее, чем через 3 месяца после операции. Рефракционные/ визуальные результаты, представленные в данном исследовании, определены до проведения улучшенной процедуры.

Статистический анализ

Все данные были проанализированы в программе Microsoft Office Excel 2007 (Microsoft Corporation, г. Редмонд, штат Вашингтон, США) и STATISTICA (Dell StatSoft, г. Талса, штат Оклахома, США). Для сравнения всех непрерывных переменных между возрастными группами использовали однофакторный дисперсионный анализ (ANOVA), а для сравнения пропорций использовали критерий хи-квадрат. Значение P 0,05 или меньше считалось статистически значимым.

Результат

Четыре возрастные группы были разделены следующим образом: 45–49 лет, 50–54 года, 55–59 лет и 60–65 лет. В каждой группе было 320 произвольно выбранных пациентов, которые соответствовали критериям отбора. Количество глаз в каждой группе варьировалось от 637-640 в зависимости от того, была ли выполнена операция на втором глазу пациента. Пациенты каждой группы были хорошо подобраны по предоперацион-ным значениям сферы и цилиндра. В Таблице 2 представлены предоперационные и послеоперационные рефракционные и визуальные результаты четырех возрастных категорий. Большая часть предоперационных переменных была сопо-ставимой среди четырех групп. На рисунке 1 отражено распределение предоперационного манифестного сферического эквивалента (МСЭ).

Рефракционные результаты

Через три месяца после операции процент пациентов с эмметропией 0,50 Д распределился следующим образом: группа A: 84,4 %, группа B: 86,8 %, группа C: 85,7 %, группа D: 85,8 % (P=0,67). Пропорция глаз с эмметропией в пределах 1,0 Д составила 96,1 % в группе A, 97,8 % в группе B, 97,3 % в группе C и 97,5 % в группе D (P=0,27). Статистически значимая разница между средними послеоперационными значениями сферы, цилиндра или МСЭ (Таблица 2) отсутствовала. На Рисунке 2 представлены рефракционные результаты для всех категорий возрастов.табл 2

Острота зрения без коррекции

На Рисунке 3 и 4 отражены послеоперационные значения остроты зрения вдаль и вблизи. Процент глаз, достигших остроты зрения вдаль без коррекции 1,0 или выше составил 75,2 % в группе А, 78,2 % в группе В, 77,9 % в группе С и 74,8 % в группе D (P=0,35). Аналогично этому статистическая разница у пациентов, у которых удалось добиться бинокулярной остроты зрения вдаль без коррекции 1,0 или выше составила (группа А: 91,6 %, группа В: 93,7 %, группа С: 91,6 %, группа D: 88,8 %, P=0,16). Монокулярной остроты зрения вблизи без коррекции 0,6 или выше (приблизительно J3) удалось добиться у 69,1 % в группе А, 68,1 % в группе В, 63,9 % в группе С и 70,8 % в группеD (P=0,06). У 80,0 % пациентов в группе А, 84,7 % в группе В, 78,8 % в группе С и 77,8 % в группе D удалось добиться бинокулярной остроты зрения влизи без коррекции (P=0,13). Статистически значимая разница между средними послеоперационными значениями монокулярной или бинокулярной остроты зрения вдаль без коррекции или остроты зрения вблизи без коррекции (Таблица 2) между четырьмя группами отсутствовала.

рисунок 1

Рисунок 1 Распределение предоперационного манифестного сферического эквивалента.

рисунок 2Рисунок 2 Рефракционные результаты: Распределение манифестного сферического эквивалента через 3 месяца после операции.

рисунок 3Рисунок 3 Кумулятивная монокулярная острота зрения вдаль без коррекции. Примечание: Последующее наблюдение через 3 месяца.

В семнадцати из 18 случаев снижения остроты зрения вдаль с коррекцией на две или более линий через 3 месяца составила 1,0 или выше во время последнего посещения. Из всех пациентов, у которых острота зрения вдаль с коррекцией в группе С снизилась на две линии или более, у шести пациентов ухудшилась на 0,8 (в одном случае из-за ПЗК, а в другом - из-за плохого качества слезной пленки и в третьем – по непонятной причине). В девяти из 12 случаев снижения остроты зрения вдаль с коррекцией на две или более линий через 3 месяца составила 1,0 или выше во время последнего посещения. Из всех пациентов, у которых острота зрения вдаль с коррекцией в группе D снизилась на две линии или более, у трех пациентов ухудшилась на 0,8 (в одном случае из-за ПЗК, а в другом - из-за воспаления радужной оболочки глаза и в третьем – из-за складок десцеметовой оболочки роговицы). В двадцати одном из 23 случаев снижения острота зрения вдаль с коррекцией на две или более линий через 3 месяца составила 1,0 или выше во время последнего посещения. 

рисунок 4Рисунок 4 Кумулятивная монокулярная острота зрения вблизи без коррекции. Примечание: Последующее наблюдение через 3 месяца.

рисунок 5Рисунок 5 Сравнение предоперационных и послеоперационных показателей остроты зрения вдаль с коррекцией. Примечание: Последующее наблюдение через 3 месяца.

Острота зрения без коррекции

Оценка результатов пациентами отслеживалась с помощью стандартизированного конфиденциального опросника, согласно разделу «Методы». В Таблице S1 резюмировали результаты всех пунктов опросника. Оценка общей удовлетворенности зрением была сопоставима между группами, и процент удовлетворенных/ очень удовлетворенных пациентов приблизился к 90 % в каждой группе.

Статистически значимая разница по визуальным феноменам между возрастными группами отсутствовала. В большинстве категорий до 10 % пациентов испытывали значительные визуальные феномены (по шкале 6 или 7), что не является неожиданным в раннем послеоперационном периоде и обычно улучшения наступают со временем в ходе нейроадаптации. Статистически значимая разница в проявлении симптомов сухого глаза отсутствовала, лишь небольшой процент пациентов (1,3 до 3,8 %) сообщил о наличии значительных симптомов сухого глаза через 3 месяца.

Вопросы, относящиеся к качеству зрения вдаль (вождение в ночное время, активный отдых, спорт) и зрения вблизи также имели сопоставимые результаты между возрастными группами. От 7,0 % до 11,3 % пациентов испытывали значительные затруднения во время вождения в ночное время, от 1,9 % до 3,4 % испытывали значительные затруднения при выполнении заданий, требующих использования зрения на близком расстоянии и всего от 0,6 % до 1,3 % испытывали значительные затруднения, связанные с использованием зрения, при занятиях спортом или во время активного отдыха.

В Таблице S2 отражены изменения шкалы до проведения операции и после. Дооперационные и послеоперационные опросники предоставлены примерно 50 % пациентов в каждой категории. До операции пациенты проводили оценку симптомов посредством обычного ношения очков/ контактных линз. После операции пациенты оценивали симптомы без использования корригирующих линз. У большинства пациентов не изменились или увеличились симптомы визуальных феноменов, затруднения во время вождения в ночное время и симптомы сухого глаза. Затруднения с активностью, связанной с использованием зрения вблизи или вдаль у большинства пациентов остались или снизились после операции. Изменения симптомов визуальных феноменов или затруднений во время вождения в ночное время, активностей, связанных с использованием зрения вблизи или вдаль, не имели статистически значимой разницы между возрастными группами (Таблица S2).

Эксплантаты линз

В  Таблице 3 представлена частота использования эксплантатов линз в каждой возрастной категории. Различие в количестве пациентов, которым потребовался эксплантат линзы из-за качества зрения, не было статистически значимым (1,3 % пациентов в группе А, 0,3 % в группе В, 0,9 % в группе С и 0,3 % пациентов D, P=0,57). Если частота использования эксплантатов рассчитывается на основании количества глаз, то количество в процентах следующее: в группе А 0,6 %, в

В группе В 0,2 %, в группе С 0,6 %, в группе D 0,3 % (P=0,48). Из-за качества зрения все экплантаты были монокулярными во всех случаях, эксплантат ИОЛ в одном случае (доминантный глаз) снизил симптомы у пациента в значительной мере, поэтому эксплантат мультифокальной ИОЛ на втором глазу не потребовался.

 В группе С (Таблица 2) у 58-летней женщины наблюдалось билатеральное помутнение ИОЛ Lentis Mplus MF30 LS-313 IOL. За исключением невралгии седалищного нерва в анамнезе и регулярного приема препаратов для терапии данного состояния, пациентка была здоровой. Помутнение ИОЛ на правом глазу впервые было замечено через 1 год после операции, а на левом через 2 года после операции. Обе ИОЛ успешно заменены на мультифокальные ИОЛ из иного материала, на последнем проведенном осмотре острота зрения вдаль без коррекции составила 1,5 на каждом глазу.

Таблица 3

Послеоперационные осложнения

В  Таблице 4 резюмирована вероятность возникновения послеоперационных осложнений в четырех возрастных группах. Из всех пациентов последующее наблюдение было проведено у 76,3% (976 пациентов), а 45,6% (584 пациента) продолжали последующее наблюдение, по меньшей мере, в течение 12 месяцев.

Во всех случаях отек роговицы был временным явлением и прекратился в течение первой недели после операции. У всех пациентов с повышенным внутриглазным давлением (ВГД), увеличение ВГД отметили в раннем послеоперационном периоде. ВГД снизилось до предоперационного уровня в течение первого месяца после операции.

У всех пациентов с кистозным макулярным отеком (КМО) был лишь один эпизод. Все случаи, за исключением одного, поддавались лечению местными стероидными / нестероидными противовоспалительными каплями и с помощью орального

таблица 4

введения ацетазоламида. Одному пациенту потребовалсяиболее продолжительный курс лечения, как отмечается в следующем параграфе. Частота возникновения КМО не была статистически значимой между группами. Случай  возникновения  продолжительного  одностороннего КМО зарегистрирован у 56-летнего мужчины, которому была проведена РЗХ по причине дальнозоркости (+2,50 Д). КМО с поздним началом у данного пациента впервые был отмечен через 1 год после операции, острота зрения вдаль с коррекций снизилась до 0,5. Изначально пациент отвечал на лечение, толщина макулярной зоны значительно снизилась, однако одна небольшая киста осталась и потребовала дальнейшего лечения в течение 10 месяцев. У пациента также появилась небольшая область с друзами с височной стороны в области макулы. Его острота зрения вдаль с коррекций составила 0,8 на последнем осмотре.

Послеоперационное  воспаление  радужной  оболочки  глаза было единственным статистически значимым осложнением в одной из возрастных групп (50-54 года). У большинства пациентов был единственный эпизод воспаления радужной оболочки глаза, за исключением 51-летнего мужчины, у которого наблюдалось четыре эпизода в течение 6 месяцев после операции и 56-летней женщины, у которой наблюдалось два эпизода на протяжении 3 месяцев после операции. Во всех случаях воспаление радужной оболочки глаз поддавалось местному лечению стероидами. В одном случае у 61-летнего мужчины наблюдалась односторонняя ОС (левый глаз) с низким показателем миопии перед операцией (-0,75 Д сфера с -0,25 Д цилиндр) и длиной глаза 22,38 мм. Нижняя ОС появилась через 1 год после РЗХ. После восстановления ОС у пациента были хорошие результаты и его самостоятельное зрение на пораженном глазу в итоге вернулось к значениям 1,5. Частота возникновения ПЗК после операции и процент пациентов, которым потребовалось проведение капсулотомиии с помощью лазера Nd:YAG было сопоставимым между группами.

Обсуждение

Несмотря на то, что все больше хирургов склоняется к проведению РЗХ у пациентов с пресбиопией в возрасте моложе 50 лет 12-14, насколько нам известно, ни в одном исследовании специально не сравнивали визуальные, рефракционные и результаты качества жизни среди различных возрастных категорий пациентов, которым была проведена РЗХ. Пациенты с пресбиопией более молодого возраста активнее, находятся в трудовом возрасте с высокими требованиями к качеству зрения вблизи и на среднее расстояние. У них также могут присутствовать более высокие требования к остроте зрения вдаль (например, вождение в ночное время, активный отдых, занятия спортом), чем у пациентов старшего возраста.

Кроме того пациенты, которые не страдали пресбиопией на протяжении многих лет (пациенты более молодого возраста) не могут в полной мере оценить неудовлетворенность от ухудшения остроты зрения вблизи в такой же степени, как и пациенты более старшего возраста с пресбиопией. Пациенты с пресбиопией более старшего возраста на протяжении большего времени зависимы от коррекции остроты зрения вблизи и более охотно идут на компромисс для улучшения остроты зрения вблизи. С другой стороны у пациентов более старшего возраста восстановление зрения проходит медленнее, риск возникновения осложнений у них выше, что, в свою очередь, может оказать влияние на послеоперационную удовлетворенность пациента результатами. 

В отношении клинических результатов, послеоперационные значения сферы, цилиндра и МСЭ (Таблица 2) имели сопоставимые результаты, и в аналогичном проценте случаев удалось достигнуть эмметропии (Рисунок 2). Хотя различия в предоперационной и послеоперационной остроте зрения вдаль с коррекций были статистически значимыми (Таблица 2), эти различия были минимальными (0,01 logMAR – менее одной буквы согласно таблице остроты зрения по Снеллену) и клинически неактуальными. Несмотря на небольшую разницу в значениях остроты зрения вдаль с коррекций, послеоперационные значения остроты зрения вдаль и вблизи без коррекции во всех четырех группах были сопоставимыми (Таблица 2). Различия остроты зрения вдаль с коррекций при снижении двух или более линий через 3 месяца после операции не были статистически значимыми между группами, и в большинстве случаев острота зрения вдаль с коррекций вернулась к значениям 1,0 или выше на последнем контрольном посещении.

Самыми распространенными причинами неудовлетворенности мультифокальными ИОЛ 15-17 являются качество зрения, феномен ночного зрения и потеря контрастной чувствительности. В настоящее время нет ни одного исследования, которое бы принимало во внимание возраст как возможный фактор увеличенной/ сниженной удовлетворенности использования мультифокальных линз. В большинстве случаев, которые охватывает данное исследование, использовали неротационную, симметричную, рефракционную мультифокальную ИОЛ. Ее характеристики и визуальные феномены, характерные для данного дизайна линз описаны ранее. 18-22 Эта ИОЛ известна как линза, которая способна передавать хорошую контрастную чувствительность 18-20, что связано с наличием только одной переходной зоны между зонами остроты зрения вдаль и вблизи. Это, в теории, может снизить источники рассеяния и аберраций. 18-21 Несмотря на то, что острота зрения вблизи при использовании рефракционной неротационной ИОЛ не такая хорошая, как у некоторых дифракционных или гибридных рефракционно-дифракционных ИОЛ 14,19, она передает некоторую глубину фокуса и диапазон остроты зрения вблизи и на среднее расстояние.18-21 Некоторые исследования связывают остроту зрения на среднее расстояние с индуцированием первичной комы 18-21, что может негативно отразиться на качестве изображения.

Несмотря на гипотезу, что пациенты более молодого возраста могут быть чувствительными к симптомам, связанным с воздействием света, статистически значимая разница в отношении визуальных феноменов или затруднений при вождении в ночное время, сообщаемых пациентами в различных возрастных категориях, отсутствовала. Большая часть пациентов имела небольшие затруднения или не имела затруднений при выполнении задач, требующих использования зрения на близком расстоянии (Таблица S1). От 1,9 до 3,4% пациентов сообщили о значительных затруднениях при использовании зрения на близком расстоянии. Различия между группами не были статистически значимыми. Процент пациентов, у которых возникли значительные затруднения во время активного отдыха, варьировался от 0,6% до 1,3%, статистически значимая разница между группами отсутствовала.

Частота применения эксплантатов линз в данном исследовании была очень низкой и сопоставима между группами (Таблица 3). Согласно литературным источникам наиболее частой причиной использования эксплантатов ИОЛ являлись дислокация хрусталика, некорректная сила ИОЛ, неудовлетворенность качеством изображения (симптомы, связанные с воздействием света, контрастная чувствительность) или помутнение ИОЛ 17,23,24. В данном исследовании процент пациентов, которым потребовался эксплантат линзы из-за неудовлетворенности качеством изображения был выше у пациентов более молодого возраста (1,3% в группе А: 45-49 лет по сравнению с 0,6% или менее в остальных категориях). Однако эта разница не была статистически значимой. В одном случае мы наблюдали двустороннее помутнение ИОЛ у 58-летнего пациента. Ему имплантировали линзу Lentis Mplus LS-313 MF30, которую успешно эксплантировали. В ходе данного исследования мы не обнаружили ни одного случая дислокации ИОЛ или углового смещения ИОЛ, что обычно связано с дизайном ИОЛ, используемым во время проведения операции у большинства пациентов (плоская гаптическая неротационная симметричная линза), которая известна значительно лучшей стабильностью, чем С-образная гаптическая линза аналогич

ного производителя.14,22

Одной из причин, по которой проведение РЗХ считается спорным у пациентов с пресбиопией более молодого возраста, это возможность возникновения ОС, особенно у пациентов с удлиненной оптической осью глаза. Информация о риске возникновения ОС после удаления катаракты/ РЗХ относится к пациентам с большой степенью миопии (согласно иссле-дованиям, в которых собрана информация о последующих контрольных посещениях, по меньшей мере, в течение 2 лет) и составляет от 1,5% до 8,1% 6-11. Также следует отметить, что большая часть отмеченных случаев возникновения ОС была у пациентов, относящихся к возрастному диапазону с предпресбиопией (менее 40 лет) 6-9, что отличается от нашего набора данных. Несмотря на небольшой процент случаев (менее 3% в каждой возрастной категории), когда у пациента наблюдалась предоперационная МСЭ менее -6,0 Д и пациенты получали лечение 2 или более годами ранее, ни у одного из них не развилось ОС. Примечательно, что в данном исследовании только в одном случае ОС возникла у 61-лет-него пациента с длиной глаза 22,38 мм, что обычно считается низким риском для возникновения ОС. Рекомендуется проводить тщательное предоперационное витреоретинальное обследование у пациентов более молодого возраста с неполным задним отслоением стекловидного тела. Все остальные послеоперационные осложнения были сопоставимы между группами, за исключением случаев возникновения воспаления радужной оболочки глаза. Частота возникновения этого осложнения была выше в возрастной категории 50-54 года. Можно предположить более высокую частоту возникновения осложнений в группах пациентов старшего возраста, однако это не было подтверждено в данном исследовании.

Обсуждение

Одним из ограничений этого исследования являлось использование ретроспективных данных для анализа. Однако провести крупномасштабное исследование проспективно достаточно сложно и это приводит к снижению количества пациентов в каждой категории. Послеоперационное последующее контрольное наблюдение у некоторых пациентов было недостаточно длительным для точной оценки отдаленных осложнений, хотя большая часть осложнений, характерных для РЗХ (например, макулярный отек или отек роговицы, воспаление радужной оболочки глаза, повышение ВГД, эндофтальмит и т.д.) 14 чаще всего возникает в период раннего последующего контрольного наблюдения. Несмотря на то, что опросник, используемый в данном исследовании, был эффективным для предоставления субъективных результатов рефракционных процедур, 14,25,26 использование хорошо обоснованного инструмента, в котором можно было бы оценить качество жизни, могло бы добавить значимости этому исследованию. Также было бы интересно сравнить выборку данных, стратифицированных по длине оптической оси глаза, хотя, как показывает наш опыт, результаты, основанные на опросе пациентов, в большинстве случаев зависят от предоперационного рефракционного статуса пациента, а не от длины оптической оси глаза. Поэтому стратификация выборки данных в этом исследовании основана на предоперационной рефракции.

В заключении проведение РЗХ у различных возрастных категорий привело к аналогичным клиническим результатам и степени удовлетворенности пациентов. Выполнение РЗХ у пациентов с пресбиопией более молодого возраста будет безопасным при условии принятия мер предосторожности для снижения риска возникновения осложнений, угрожающих потере зрения. У большинства пациентов в этом исследовании наблюдалась рефракционная аномалия в пределах выполнения кераторефрактивных процедур (Рисунок 1), однако они выбрали РЗХ, чтобы не зависеть от очков в полной мере. Новые направления интраокулярной хирургии, такие как появление фемтосекундных лазеров для проведения опера-ции по удалению катаракты, 3,4 операция с использованием 

микронадрезов 3,4 или использование профилактических интракамеральных антибиотиков для предотвращения развития эндофтальмита5 в огромной степени улучшило профиль безопасности данной процедуры, поэтому факоэмульсификация во время имплантации ИОЛ не ограничивается только пациентами с катарактальным хрусталиком глаза. Предоперационная консультация и обсуждение оптических побочных явлений остается одним из важнейших факторов выбора типа операции пациентами.

Раскрытие информации

Стивен К. Шэллхорн является заместителем главного врача по медицинской части компании Zeiss, консультантом компании Acufocus и председателем Консультативного медицинского совета клиники Optical Express. Джули М. Шэллхорн являлась членом экспертного совета компании Malinckrodt Pharmaceuticals и получила денежное вознаграждение за проведение лекций от компании Avellino Labs. Ни один из иных авторов не имеет финансовой заинтересованности или права собственности на продукты и материалы, представленные в данном исследовании.

Дополнительные материалы

таблица 5

таблица 6